IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

IPBF

La prostata è una ghiandola che avvolge l’uretra subito al sotto della vescica. È composta da una parte centrale (ghiandola) avvolta da un guscio (capsula). La sua funzione è quella di produrre il mezzo liquido grazie al quale gli spermatozoi possono essere espulsi e all’interno del quale trovano tutti gli elementi necessari alla loro sopravvivenza all’esterno. Superati i 40 anni in circa l’80% dei maschi la componente ghiandolare più a stretto contatto con l’uretra (periuretrale) inizia ad aumentare di volume determinando lo sviluppo dell’adenoma (IPB) che ha come conseguenza una progressiva compressione dell’uretra che impedisce il corretto svuotamento della vescica. Il 40-60% dei maschi tra i 40-60 anni di età soffre di disturbi urinari di entità variabile moderata/grave legati a tale condizione. La percentuale sale a oltre l’80% dopo i 70-80 anni.

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La sintomatologia di esordio è varia i sintomi riferiti sono: necessità di interrompere il sonno, anche più volte, per urinare (nicturia), necessità di urinare più spesso durante il giorno (pollachiuria), difficoltà a iniziare con flusso ridotto e a volte fastidioso (disuria), gocciolamento terminale. Questi sintomi col tempo tendono ad aggravarsi a causa del progressivo aumento di volume della ghiandola prostatica e del conseguente danno vescicale. La vescica, che è sostanzialmente un muscolo a forma di sfera (muscolo detrusore), collabora alla minzione grazie alla sua contrazione, quando questa è ostacolata dall’aumento di volume della ghiandola prostatica il lavoro da compiere è maggiore e nel tempo si instaura un progressivo danno di parete. La vescica non garantisce più il suo completo svuotamento, il residuo postminzionale (RPM) aumenta con il progredire dell’ostruzione e il deterioramento della parete vescicale favorendo la cronicizzazione delle infezioni urinarie (cistite cronica). Quest’ultima contribuisce all’aggravamento della sintomatologia irritativa favorendo nel tempo sia l’insorgenza di danno renale e che dei tumori della vescica. Più a lungo dura l’ostruzione maggiore è il danno vescicale minori sono le possibilità di recupero.

Diagnosi: la comparsa di sintomatologia minzionale ma anche l’aver superato i cinquanta anni di età rappresentano un valido motivo per sottoporsi a visita urologica. Lo specialista in base alla sua esperienza clinica per il completo inquadramento clinico utilizzerà:

PSA: enzima prodotto dalla ghiandola prostatica per ottenere la giusta fluidificazione del liquido prostatico. Nella IPB il suo valore risulta leggermente aumentato mantenendo un buon rapporto (ratio) tra frazione libera e totale (% di libero su totale). Qualsiasi dubbio interpretativo va approfondito per escludere la presenza di cancro.

Ecografia transrettale: oltre a definire con precisione morfologia e dimensioni della prostata, può evidenziare aree sospette per tumore e fornisce dettagliate informazioni sullo stato di salute della vescica e sull’entità del residuo postminzionale (RPM).

Uroflussimetria e Esame Urodinamico (UDM): studiano il comportamento dell’apparato urinario durante la minzione valutando entità e velocità del flusso urinario, funzionalità della parete vescicale e % di successo di intervento disostruttivo.

Terapia farmacologica della IPB: rappresenta sempre il primo approccio terapeutico alla IPB riducendone l’effetto compressivo sull’uretra, facilitandolo svuotamento vescicale.

Fitoterapici: l’elemento di base sempre presente è la Serenoa Repens (estratto dalle radici di una palmacea sudamericana) spesso associato ad altri estratti vegetali ad azione decongestionante e antiossidante. La loro azione è semplicemente decongestionante e antinfiammatoria. Privi di effetti collaterali rappresentano la prima linea terapeutica utile nella fase iniziale di insorgenza della sintomatologia ostruttiva.

Alfalitici: tamsulosina, alfuzosina, silodosina. Veloce e significativa azione disostruttiva nelle IPB di piccole e medie dimensioni. Tra gli effetti collaterali più segnalati ipotensione e eiaculazione retrograda.

Inibitori della 5a-reduttasi: finasteride, dutasteride. Efficace sulle voluminose IPB congeste. Effetti collaterali: diminuzione della libido (calo del desiderio sessuale) e inibizione della sintesi del PSA da considerare con grande attenzione nello screening del cancro della prostata.

La terapia chirurgica della IPB: consiste nella sola rimozione della componente ghiandolare della prostata (adenoma) lasciando completamente vuota la capsula. La corretta terminologia è infatti Adenomectomia Prostatica transvescicale/ATV (chirurgica open) o Adenomectomia Prostatica Transuretrale/TURP (endoscopica) che può essere eseguita con svariate tecniche: monopolare, bipolare, vaporizzazione al plasma, Holep e Green Laser. Le tecniche alternative proposte sono numerose e in continua crescita, molte non hanno nessun tipo di validazione e hanno indicazione esclusiva su pazienti molto anziani con importanti comorbilità che escludono un trattamento radicale e definitivo del problema.

Adenomectomia Prostatica Transvescicale (ATV): era la tecnica più in uso fino a dieci anni fa per operare le IPB voluminose oltre i 100 gr. Eseguita da mani esperte l’intervento non dura più di 45’ e richiede una ospedalizzazione di 5 giorni con ottimo risultato finale. Oggi superata dagli interventi laser anche per la continua riduzione di urologi esperti nella tecnica.

Resezione Transuretrale della Prostata (TURP-TURis): oggi eseguita quasi esclusivamente con tecnica bipolare in soluzione salina. Rappresenta nella letteratura e linee guida internazionali il “gold standard” (tecnica più affidabile) per il trattamento chirurgico di IPB fino a 70 gr.. In mani esperte tale limite può essere superato. Durata dell’intervento da 30 a 60’ a seconda delle dimensioni.

ipertrofia 01

Degenza totale di 2 massimo 3 giorni, sanguinamento minimo, ottimo risultato in termini di disostruzione, qualità minzionale e durata nel tempo. Costo minimo. Consente un buon esame istologico sul materiale resecato.

HOLEP (Holmium Laser Excision Prostate): consente l’enucleazione dell’adenoma prostatico al pari della ATV senza dover ricorrere a incisione chirurgica. Una volta enucleato l’adenoma viene ridotto in frammenti (morcellato) e portato all’esterno della vescica. Lunga durata dell’intervento per completare le due fasi di enucleazione e morcellazione, 2 ore per IPB voluminose fino a 200 gr. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h. Costoso (sorgente e fibre laser + durata), richiede una importante esperienza specifica, frequenti le neuriti termiche con importante e lunga sintomatologia irritativa. Consente un buon esame sul materiale morcellato.

Green Laser (vaporizzazione semplice e vapoenucleazione): tecnica di grande efficacia grazie all’utilizzo del Greenlight da 180W che consente un’ottima disostruzione per prostate fino a 80-100 gr. Costoso (sorgente e fibre laser), frequenti le neuriti termiche con importante e lunga sintomatologia irritativa. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h.

THULEP (vaporizzazione semplice e vapoenucleazione): tecnica di grande efficacia grazie all’utilizzo del Laser la Thulium da 80-100W, rappresenta una via intermedia tra HOLEP e Green Light in quanto consente un’ottima disostruzione per prostate fino a 80-100 gr. con costi più contenuti e ridotte neuriti termiche rispetto alle precedenti tecniche laser. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h.

Tecniche alternative mininvasive: trattamenti eseguibili in anestesia locale in regime ambulatoriale o di DH. Oggi se ne contano più di 30 che con acronimi diversi gareggiano fra loro per indicazioni e risultati. In realtà nella letteratura internazionale non rappresentano tutte insieme più del 2-3% di tutte le IPB trattate chirurgicamente. Quasi tutte sono prive di validazione clinica. Trovano indicazione in una nicchia di pazienti ad altissimo rischio chirurgico per concomitanti gravi comorbilità e terapie salvavita ad alto rischio anestesiologico/chirurgico e quindi non possono essere consigliate come terapie di prima scelta. Di seguito ne cito due che per numero di casi trattati e risultati validati possono essere consigliate con buon livello di affidabilità sempre su indicazioni di nicchia.

HOLAP (Holmium Laser Ablation Prostate): concettualmente simile a TUNA e TUMT ma più recente,performante e a basso rischio. Utilizza laser ad Holmio a bassa potenza per ottenere una necrosi coagulata del tessuto prostatico responsabile dell’ostruzione riducendone l’effetto “massa” sul pavimento vescicale e sull’uretra. Il trattamento è indicato per i pazienti che non rispondono ai farmaci, con comorbilità importanti o che seguono terapie che non possono essere interrotte. La procedura può essere eseguita in anestesia locale, in regime ambulatoriale o di DH.

TUNA (Transurethral Needle Ablation): si avvale di energia a radiofrequenza per l’ablazione selettiva di precisione dell’adenoma a scopo disostruttivo con miglioramento della sintomatologia minzionale. La radiofrequenza prodotta dal generatore viene rilasciata da aghi infissi nella prostata che fungono da emettitori e per “agitazione molecolare” il tessuto a contatto con ciascun ago è portato alla temperatura di 115°C per 2’’ in ciascun punto di ablazione determinando lesioni necrotiche di forma ovalare. La tecnica è limitata al trattamento di IPB comprese tra i 20-50 gr., ha solo finalità disostruttiva, con effetto limitato nel tempo. Costosa, non consente es. istologico sul tessuto ablato.

TUMT (Transurethral Microwave Thermotherapy): concettualmente simile alla TUNA ma utilizza microonde per l’ablazione del tessuto prostatico.

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